Prévention du suicide au Québec et ailleurs

L’an dernier, j’ai été invitée à au moins trois présentations sur le trouble déficitaire de l’attention (TDA), même si je compte peu d’enfants parmi ma clientèle. Ces rencontres m’ont incitée à vaincre mes résistances et à prescrire moi-même le méthylphénidate (Ritalin), en m’inscrivant ainsi dans la tendance à la hausse de la prescription de ce psychostimulant. Cette tendance est internationale ; par exemple, en Colombie-Britannique, le taux de nouvelles ordonnances de Ritalin est passé de 1 pour 1000 enfants en 1990 à 4,7 pour 1000 en 1995 1. Pourtant, que puis-je promettre avec certitude aux parents et au prix de quels risques ou effets secondaires ? J’étais bien contente de tomber sur cette méta-analyse pour m’aider à répondre à ma question puisque ce type d’études fait la synthèse des données probantes existantes en évaluant la qualité des études incluses. Les résultats de cette méta-analyse ont nourri mon scepticisme au lieu de me rassurer. Elle rapporte que les études sur les effets comportementaux du Ritalin sont nombreuses et qu’elles montrent rapidement un effet positif de la médication. Elle relève un effet propre de la médication, en dehors de toute co-intervention. Par contre, la qualité de la plupart des études est faible et, surtout, elles sont très courtes, alors que le TDA est un problème persistant, pour lequel le médicament est prescrit à long terme. Par ailleurs, cette synthèse souligne la fréquence élevée d’effets secondaires ; les auteurs n’ont malheureusement pas relevé le taux d’abandon lié à ceux-ci. Cette méta-analyse semble fiable, car elle a été réalisée selon les règles de l’art. La question clinique est pointue, la recherche des études est exhaustive, des critères objectifs ont été employés pour inclure et pour exclure les données, qui ont ensuite été saisies avec attention, après qu’on eut évalué la validité des études originales. Les auteurs ne rapportent cependant pas le taux d’abandons en cours d’étude ni les raisons invoquées. La comparaison des données cliniques est délicate, puisque des instruments de mesures variés ont été employés, mais les auteurs rapportent fidèlement ces données et ils les ont analysées de façon nuancée, sans dépasser dans leur interprétation ce que les données agglomérées permettaient de déduire. C’est d’ailleurs la déception principale qui nous reste : pourquoi autant d’études avec si peu de sujets ? Pourquoi une telle variété d’instruments et une si courte durée ? Le Dr Vitiello répond justement à ces préoccupations dans l’éditorial qui accompagne cette recherche 2. Il insiste que l’effet clinique du méthylphénidate pour réduire les symptômes est bien démontré, atteignant 80 % d’amélioration, contre seulement 15 % par le placebo, ce qui se traduit par un nombre de sujets à traiter (number needed to treat) exceptionnellement bas de 1,5. Il souligne la quasi-impossibilité de maintenir le double insu longtemps puisque les effets bénéfiques ainsi que les effets secondaires de la médication active se démarquent rapidement. De plus, la pression des familles pour traiter est telle que la faisabilité d’une étude prolongée comparant au simple placebo est pauvre. Cet éditorial insiste cependant sur l’absence de données montrant un impact clinique à long terme. Cela rejoint mes questions et celles de nombreux parents : au-delà d’une amélioration à court terme du comportement des enfants traités, ce médicament apporte-t-il une amélioration de l’image de soi de ces enfants et modifie-t-il leur réussite sur les plans scolaire et parascolaire ? Diminue-t-il le taux d’accidents et de comportements antisociaux liés au TDA ? Autant de questions laissées sans réponse par cette méta-analyse. La lecture attentive de cette recherche et des articles complémentaires me porte à garder une attitude prudente lorsqu’on me demandera une première prescription de Ritalin. La comorbidité psychiatrique était présente dans plus de la moitié des études retenues : elle est donc très fréquente et il importe de la reconnaître. L’évaluation d’efficacité repose sur des mesures détaillées et répétées de comportements très précis : il faut donc impliquer parents et éducateurs, utiliser des grilles validées, assurer un suivi serré et ajuster progressivement la dose de médicament en tenant compte des effets secondaires ressentis. Vais-je me lancer seule dans cette aventure ou plutôt orienter les familles en cause vers les équipes multidisciplinaires compétentes ? Par contre, cet article m’aide à mieux expliquer aux parents ce qu’on sait des effets du méthylphénidate, ainsi que les zones grises qui demeurent, comme première étape en vue d’une prescription appropriée et cliniquement justifiée.