Les opioïdes et les sédatifs abrègent-ils vraiment la
vie ?
| Objectif Déterminer l’impact de l’analgésie et de la sédation prescrite dans les 48 dernières heures de vie sur la survie des patients en phase terminale Conception Il s’agit d’une deuxième analyse de données obtenues de façon prospective pour une autre étude portant sur les facteurs pronostiques des patients en phase terminale de cancer. Contexte Unité de soins palliatifs d’un hôpital du Japon. L’étude s’est déroulée sur deux périodes de 12 et 6 mois chacune entre 1996 et 1998. Participants 209 patients cancéreux admis et décédés dans le service. Les patients ont été classés selon leur consommation d’opioïdes, de sédatifs et de neuroleptiques au cours des 48 dernières heures de leur vie. Pour ce qui était des opioïdes, trois groupes ont été constitués en fonction de la dose : < 240, 240-599 et plus grand ou égal à 600 mg d’équivalent morphine orale pendant 48 heures. Pour les sédatifs, trois groupes ont également été constitués : 0, 1-59 et plus grand ou égal à 60 mg d’équivalent midazolam parentéral pendant 48 heures. Enfin, pour les autres sédatifs, les patients ont été classés en deux groupes selon qu’ils en avaient pris ou non dans les 48 dernières heures de leur vie. Principale mesure des résultats La survie selon les différentes doses d’opioïdes, de sédatifs de type midazolam et d’autres sédatifs utilisées. Résultats |
| Le Centre de bioéthique de l’Université de Toronto vient de
publier un guide consensuel sur l’utilisation de l’analgésie et de la sédation
aux soins intensifs chez les mourants. Cette parution a eu droit en septembre à
une couverture médiatique quelque peu surprenante. Il ressortait dans les
journaux que les médecins ne devaient pas craindre de représailles pour avoir
prescrit des analgésiques et des sédatifs à des doses accélérant le décès de
leur patient si leur intention était de soulager celui-ci. Ce n’était pas de
l’euthanasie. Le traitement journalistique laissait entendre que le fait de
prescrire des opioïdes à de grands malades précipitait leur mort et qu’on avait
besoin de réconforter les médecins. Cette façon un peu hardie de présenter le principe éthique du double effet – un principe bel et bien abordé dans le travail du Centre de bioéthique – a de quoi créer un malaise chez les soignants, les patients et les familles. Que choisir entre survie et soulagement ? L’un ou l’autre ? Pourquoi pas l’un et l’autre ? A-t-on des données probantes pour guider le choix de la conjonction ? Nous n’avons peut-être pas de preuves solides, mais cet article, déjà vieux d’un an, apporte un éclairage utile sur la question, ce qui vaut bien une entorse à la règle du « frais pondu » de cette chronique Critique et Pratique. Certes, on sort du contexte des soins intensifs, mais on y gagne, car la majeure partie des soins palliatifs se prodigue à l’extérieur de ces unités spécialisées. Voyons le côté méthode. Les chercheurs ont suivi une cohorte de patients en phase terminale de cancer dans un milieu apparenté au nôtre dans la mesure où les médecins ont prescrit en gros les mêmes médicaments et qu’ils se sont appuyés sur les mêmes normes pour publier dans une revue américaine. Les patients ont reçu une médication selon leurs symptômes. Malgré la réputation de stoïcisme des Japonais, les prescriptions ont été, vérification faite, comparables à celles qui sont utilisées dans d’autres milieux de soins palliatifs, y compris un milieu italien (les préjugés n’épargnent pas le monde médical...). Le groupe de référence était le groupe peu ou pas médicamenté ; il va sans dire qu’un vrai groupe témoin – des patients souffrants chez qui on retarderait l’administration d’un médicament pour les soulager – ne pouvait être envisagé. Pour l’analyse statistique, on a procédé à une étude de survie selon la méthode Kaplan-Meier, une norme fiable. Le principal problème vient du choix des doses d’opioïdes et de sédatifs pour classifier les patients. Le choix des catégories semble arbitraire et les auteurs n’indiquent pas sur quoi ils se sont basés pour faire ce choix. De plus, la répartition des patients dans chaque catégorie nous laisse perplexes sur la capacité de l’étude à trouver une différence de survie entre les groupes. En effet, 78 % (n = 164) des patients se sont retrouvés dans la catégorie < 240 mg d’équivalent morphine orale, 14 % (n = 29) prenaient de 240 mg à 599 mg d’équivalent morphine orale et seulement 7,7 % (n = 16) prenaient 600 mg ou plus d’équivalent morphine orale. Le même commentaire s’applique à l’utilisation des sédatifs puisque seulement 57 patients de l’échantillon total ont pris des sédatifs, dont 40 ont reçu moins de 60 mg d’équivalent midazolam parentéral. La catégorie de patients recevant des doses élevées de sédatifs ne comptait donc que 17 patients. Avec de si petits nombres de patients, il est difficile de se convaincre d’une absence de différence de survie selon les doses d’opioïdes, d’équivalents midazolam et d’autres sédatifs utilisés. Il faudra d’autres études pour vraiment clarifier la question de l’impact sur la survie de la prescription d’une médication de confort, y compris la sédation terminale. Pour l’instant, on est loin de ce qui a été suggéré dans les journaux – la mort induite « acceptable » associée au soulagement des patients. En attendant d’obtenir des preuves solides sur cette question, il importe que le clinicien ne perde pas de vue l’importance de soulager le patient adéquatement dans ses dernières heures de vie. |
source: www.fmed.ulaval.ca/mfa-cetp/articles/2003/03_01_15.htm
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